健診予約

健康診断のご予約は、お電話でも承っております。
フリーダイヤル：0120-037-388
検査項目が不明な方は、検査項目がわかる書類を添付してください。

■受付時間:
月曜日から金曜日 9:00～17:00
土曜日 9:00～12:00

■休診日:
日曜日・祝日

健診区分 (必須)  健康保険組合、共済組合による受診 個人による受診
健診コース ■協会けんぽの方
 生活習慣病予防健診 付加健診 乳がん検診 子宮頸がん検診 特定健康診査 相談希望
■健康保険組合の方

 人間ドック 生活習慣病健診 レディース健診 一般健診 定期健診 相談希望
■国民健康保険の方

 人間ドック レディースドック 肺がんドック 生活習慣病健診 レディース健診 一般健診 定期健診 相談希望
※受診するコースがご不明な方は、相談希望にチェックしてください。

※レディースドック、レディース健診は４項目の検査が追加されています。
　[マンモグラフィー、乳房超音波、子宮頸部細胞診、骨密度検査]

※内視鏡検査ほかオプションにつきましては「備考欄」ご記入下さい。

※健診項目の指定がある場合は、内容がわかる用紙を添付してください
お名前 (必須)
フリガナ(必須)
性別 (必須)  男性 女性
生年月日(必須) 年月日
電話番号(必須)
※予約の確定のため、日中連絡のつく電話番号をご記入ください
メールアドレス
ご案内送付先 (必須) 郵便番号


都道府県


市区町村郡、番地（建物名、号室など）


※現住所や勤務先など、受診案内と健診結果の送付先をご記入ください
事業所名
健康保険組合情報
（保険者情報）		 健康保険組合番号
※保険者番号

健康保険組合名称
加入者区分  本人（被保険者） 配偶者（被扶養者） 家族（被扶養者）
記号・番号 記号
番号
予約希望日 第1希望 年月日
第2希望 年月日
第3希望 年月日

予約希望日は、本日より１週間後以降の日付をご入力ください。
申込代行機関名
※健康診断の申込代行機関をご利用の際は、ご選択ください
備考
※「健診コース」で相談希望にチェックされた方は、受診したい検査等を分かる範囲でご記入ください
添付ファイル

5MB以下の画像、PDF、ワード、エクセルファイルのみ送信可能です

オプション検査は、ご予約の確定後も追加可能です。
検査当日2営業日前までに、フリーダイヤル：0120-037-388までご連絡ください。
※検査内容によっては、ご対応出来かねる場合がございます。予めご了承ください。