体检预约

■时间:
星期一到星期五 9:00~17:00
星期六 9:00~12:00

■休诊日:
星期日·节假日

体检内容(必须回答)  有健康保险组合·共济组合保险的就诊 个人就诊
健診コース ■协会kenbo的就诊者
 生活习惯病体检 附加体检 乳腺癌体检 子宫颈癌体检 特定健康保险
■属于健康保险组合的就诊者

 全面体检 生活习惯病健康体检 女性健康体检 一般体检 定期体检
■持有国民健康保险的就诊者

 全面体检 女性体检 肺癌体检 生活习惯病健康体检 女性健康体检 一般体检 定期体检
※对于不明白参加何类体检的人员请在讨论一栏里划勾

※女性套餐、女性体检里有四项追加内容
 [乳腺X线摄影、乳房超声波、子宫颈部细胞检查、骨密度检查]

※内视镜检查等追加检查的时候请在参考栏里填写内容
姓名(必须填写)
日文(必须填写)
性别(必须填写)  男性 女性
出生年月(必须填写)
电话号码 (必须填写)
※为了确保预约的准确性请填写能够随时联系的电话号码
电子信箱 (必须填写)
材料邮寄地址 (必须填写) 邮政号码


都道府县


市区町村郡番地(建筑名称和门牌号码)


※检查结果需要寄到公司还是自家住址请填写详细
公司地址
使用健康保险的情报 健康保险组合的号码

※保险者号码

健康保险组合的名称
加入者区分  本人(被保险者) 配偶(被抚养者) 家族(被抚养者)
记号·番号 记号
番号
预约希望日 第一希望
第二希望
第三希望

请选择从今天开始起一周后的时间。

備考
※如果使用体检代行公司的话请填写

附加检查也可以在预约之后增加体检项目
※根据体检内容不同,也有无法接受检查的可能性,请谅解。